ホーム
問診票フォーム

1. 診察のご予約をお取りください。

※診察のご予約がまだの方は、先にインターネットまたはお電話にてご予約をお取りください。

WEB予約はこちら

TEL予約はこちら：045-336-0066

2. 必要事項の記入

問診票フォームの必須項目にご記入していただき、内容をご確認のうえ「上記の内容で送信する」ボタンをクリックしてください。
※問診のみの入力だけでは予約は完了しません。

3. 受診

ご予約の日時にお越しください。その際、保険証・各種医療証・受給者証、紹介状をお持ちの方はを必ずご提示ください
また、お薬手帳や検査記録をお持ちいただければ診療の参考にさせて頂きます。

※ご不明な点は、お手数ですが 045-336-0066 までお電話をお願いいたします。
受付時間9:00～18:00（休：月AM・水・第２土・日祝）

    必須ご予約日
    （ネットもしくはお電話で予約を取った日時）
    必須ご予約時間
    必須氏　名
    必須フリガナ
    必須生年月日
    任意性別
    任意身長（cm）
    任意体重（kg）
    必須郵便番号
    必須都道府県
    必須市区町村・番地
    必須電話番号（日中連絡のつく番号）
    任意当クリニックをお知りになったきっかけは何ですか？（複数選択可）
    任意どの様な症状・ご用件で来院されましたか？（複数選択可）
    任意いつごろからどのような症状ですか？
    任意今までかかった病気や治療中の病気はありますか？（複数選択可）
    任意今までかかった病気の時期はいつ頃からですか？（その他にチエックをされた方は病名もご記入下さい）
    任意いままで手術の経験はありますか？
    任意ありの方の手術内容、時期はいつ頃ですか？
    任意現在飲んでいる薬はありますか？（複数選択可）
    任意ありの方でお薬の名前をわかる範囲でご記入下さい。お薬手帳持参の方は記入不要です。
    任意薬品・食べ物でアレルギーはありますか？
    任意ありの方は種類をご記入下さい。
    任意薬品・食べ物以外でアレルギーはありますか？
    任意ありの方は種類をご記入下さい。
    任意タバコについて
    任意タバコを吸う方は1日どれくらいか、また喫煙歴をご記入下さい。
    任意アルコールについて
    任意アルコールを飲まれる方は種類、1回どれくらいか、頻度をご記入下さい。
    任意女性の方へ、妊娠の可能性について。授乳について。

    タイトルとURLをコピーしました
    お電話はこちら
    ご予約はこちら